Demande de mini-stage d’immersion

 

Informations sur l’élève demandeur :

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre classe (obligatoire)

Section désirée pour le mini-stage

Service à contacter

Informations sur l’établissement d’origine :

Nom du chef d'établissement / Proviseur (obligatoire)

Établissement (obligatoire)

Adresse / Rue (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Responsable des stages/section (obligatoire)

Mail de contact (obligatoire)

Informations sur le(s) représentant(s) légal :

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Email (obligatoire)

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